СКЛЕРОТЕРАПИЯ

Склеротерапия – метод лечения хронических заболеваний вен, задачей которого является значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и, в последующем, превращению вены в фиброзный тяж.

Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а фиброз (склероз) вены. В таком случае результат склеротерапии эквивалентен хирургическому лечению.


Показания к склеротерапии

Проведенные на настоящий момент исследования демонстрируют, что пенная ЭХО- контролируемая склеротерапия ствола БПВ/МПВ, не смотря на более частые возникновения реканализации в отдаленном периоде, оказывается не менее эффективной, чем открытое хирургическое вмешательство и термические методы, в аспекте купирования симптомов ХЗВ и улучшения качества жизни пациентов [1-7].

Дополнительно увеличить стабильность окклюзии ствола БПВ позволяет использование катетерной пенной ЭХО-контролируемой склеротерапии, в том числе под предварительной перивенозной тумесцентной инфильтрацией тканей [8-11].

Немаловажным фактом является то, что склеротерапия имеет самый короткий период восстановления по сравнению с другими методами лечения [12,13]. С точки зрения экономической эффективности пенная ЭХО-контролируемая склеротерапия является более привлекательным методом для устранения стволового рефлюкса, чем открытое хирургическое вмешательство, ЭВЛО или РЧО [14]. Однако в стандартной клинической ситуации, учитывая отдаленные результаты и высокий процент реканализаций, пенная ЭХО-контролируемая склеротерапия не может быть методом выбора [15].


Причем наилучший эффект имеет склеротерапия притоков среднего размера (менее 5 мм) и несафенных подкожных варикозных вен [18].

По данным многих исследований пенная форма склеротераии по эффективности превосходит жидкую [17]. Однако в сравнении с флебэктомией склеротерапия имеет более высокую частоту возникновения рецидивов в отдаленном периоде [19].


Выполнение склеротерапии рекомендуется для:

  1. Устранения стволового рефлюкса по БПВ/МПВ (Уровень 1В) [8-14],

  2. Устранения варикозно измененных притоков подкожных вен (Уровень 1В) [16-18],

  3. Устранения несостоятельных перфорантных вен (Уровень 1В) [20,21],

  4. Устранения ретикулярных вен и телеангиэктазий (Уровень 1А) [22-27].

  5. Устранения резидуальных вен и рецидива варикозных вен после ранее выполненного вмешательства (Уровень 1В) [28-33],

  6. Устранения варикозных вен с рефлюксом из вен малого таза (Уровень 1В) [34,35],

  7. Устранения венозных ангиодисплазий (Уровень 1В) [36-38],

 

Противопоказания к склеротерапии

Необходимо учитывать противопоказания, указанные в официальной инструкции к склерозантам.


К абсолютным противопоказаниям относятся (Уровень 1С) [39-44]:

  1. Известная аллергия на склерозант;

  2. Острый тромбоз глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии;

  3. Наличие локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции;

  4. Длительный постельный режим или иммобилизация;

  5. Наличие известного инструментально подтвержденного сброса крови справа-налево (открытое овальное окно) при использовании пенной формы.

К относительным противопоказаниям относятся (Уровень 1С) [39,41,43,44]:

  1. Беременность;

  2. Период лактации (если решено выполнить склеротерапию, рекомендуется прекратить грудное вскармливание на 2-3 дня);

  3. Тяжелые формы облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХАН 2б – 4 ст.);

  4. Наличие декомпенсированной хронической патологии;

  5. Наличие высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды ВТЭО в анамнезе, известная наследственная тромбофилия, подтвержденное состояние гиперкоагуляции, активный рак и др.)

  6. Неврологические нарушения, включая мигрень, наблюдавшиеся при ранее выполненных сеансах склеротерапии.

Прием антикоагулянтов не является противопоказанием к склеротерапии [45-47]. Несмотря на то, что в инструкциях к склерозантам курение относится к одному из факторов риска развития венозных тромбоэмболических осложнений, результаты исследований, оценивающих взаимосвязь курения и ВТЭО, не однозначны [48-50].


Подготовка к склеротерапии

Перед проведением склеротерапии рекомендуется провести сбор анамнеза, физикальное обследование и ультразвуковое ангиосканирование вен конечностей (Уровень 1В) [51-54]. В случае склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазий нет убедительных данных о необходимости проведения ультразвукового ангиосканирования перед процедурой.

Перед проведением склеротерапии рекомендуется информировать пациента об альтернативных методах лечения, методике склеротерапии, ожидаемых результатах, возможных побочных реакциях и осложнениях.

 

Методы склеротерапии

В Российской Федерации для проведения склеротерапии разрешены к применению тетрадецилсульфат натрия и полидоканол. Оба препарата, как в виде раствора, так и пены, в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений [55]. В отдельных исследованиях была показана меньшая частота возникновения кожных реакций (в том числе, некрозов) нафоне использования полидоканола по сравнению с тетрадецилсульфатом натрия при устранении вен мелкого калибра [56,57].

Большинство проведенных исследований демонстрируют достоверные различия между склеротерапией варикозных вен с применением жидкой и пенной формы склерозанта: одни работы выявляют преимущества пенной формы над жидкой при склеротерапии варикозных притоков [21,58], другие – ствола БПВ [59-61]. Результаты исследований, сравнивающих склеротерапию ретикулярных вен и телеангиэктазий с использованием пенной и жидкой формы, неоднозначны. В некоторых исследованиях выявлена одинаковая эффективность пенной и жидкой формы [25], однако имеются данные о преимуществе пены, но с большей частотой побочных реакций [62].

Компрессионная терапия после склеротерапии

На сегодняшний день отсутствуют убедительные сведения о необходимости и оптимальной продолжительности компрессионной терапии после склеротерапии варикозных вен [63-65]. В некоторых исследованиях была выявлена польза трехнедельной компрессии после склеротерарпии ретикулярных вен и телеангиэктазий, проявляющаяся в сокращении площади поражения, уменьшении пигментации и гематом [66,67], однако по данным других исследований компрессия не влияла на частоту пигментаций и вторичных телеангиэктазий [27]. Также нет убедительных данных о необходимости применения компрессии у пациентов после пенной склеротерапии крупных, в том числе сафенных вен.

 

Не было выявлено различий по эффективности, симптоматике, качеству жизни, удовлетворенности пациентов, количеству осложнений после пенной склеротерапии с и без использования компрессионных изделий [64]. Кроме того, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [65]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

Период после склеротерапии

Для оценки результатов рекомендуется проводить клинический осмотр пациента после склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазий (С1) и клинический осмотр и ультразвуковое ангиосканирование после склеротерапии варикозных вен (С2-6) и мальформаций (Уровень 1 С) [82]. Результат принято считать хорошим, если клинически выявляется отсутствие варикозных/ретикулярных вен и/или телеангиэктазий и при ультразвуковом исследовании наблюдается полное исчезновение или окклюзия пролеченного венозного сегмента.
 


Побочные реакции и осложнения склеротерапии

 

  1. Анафилактический шок, требующий интенсивной терапии, при склеротерапии развивается казуистически редко, кожные реакции в виде крапивницы тоже представляют собой нечастое явление [83,84].

  2. Глубокие некрозы кожи возникают чрезвычайно редко, как правило, в результате ошибочно произведенной внутриартериальной инъекции склерозанта [85,86].

  3. Поверхностные некрозы кожи возникают редко и развиваются либо при паравазальном введении высококонцентрированного склерозанта за счет специфического повреждения тканей, либо при быстром введении под избыточным давлением больших объемов склерозанта любой концентрации (в т.ч. низкой) за счет его проникновения в артериальное микроциркуляторное русло или за счет рефлекторного ангиоспазма [87,88,90,91]. В существующий на настоящее время литературе указывается, что во время склеротерапии ретикулярных вен и телеангиэктазий при паравазальном введении полидоканола кожные некрозы могут возникать при введении пенной формы 0,5 мл 2% полидоканола или жидкой формы 0,5 мл 1% полидоканола. При введении паравазально менее 0,5 мл полидоканола в любой концентрации кожные некрозы не развивались [89].

  4. Embolia cutis medicamentosa (синдром Николау) – формирование обширных некрозов в зоне лечения - возникают чрезвычайно редко [92,93].

  5. Гиперпигментация кожи наблюдается в 0,3–30% случаев, и, чаще всего, спонтанно медленно регрессирует, исчезая у 70–90% пациентов в течение первого года после склеротерапии [88,94,95]. По данным некоторых исследований пигментация менее выражена при использовании компрессии после склеротерапии в течение 3 недель [66,67]. Несколько чаще она возникает при пенной склеротерапии [96].

  6. Вторичные ТАЭ – индивидуальная и непредсказуемая реакция в виде появления большого количества очень малого калибра ТАЭ в зоне проведенной склеротерапии. Частота этого нежелательного явления составляет 5-10%. Причиной возникновения вторичных телеангиэктазий может быть неадекватная обработка всех источников рефлюкса, введении склерозантов в высокой концентрации или в большом объеме [88].

  7. Повреждение нерва, проявляющееся в виде парестезии в зоне склеротерапии, встречается чрезвычайно редко[87,97,98] .

  8. Ортостатический коллапс рассматривается как вегетативная реакция на манипуляцию, особенно у гипотоников; обычно проходит спонтанно [99].

  9. Дыхательные нарушения в виде тяжести в грудной клетке, затрудненного вдоха, ощущения першения, саднения в горле и трахее, а также появления сухого кашля встречаются чрезвычайно редко. Связаны с распространением пенной формы склерозанта по системе кровообращения через правые отделы сердца в легочную артерию с развитием воздушной микроэмболии легочного русла. Угрозы для жизни это состояние не представляет и самостоятельно разрешается в течение 30-60 минут. Частота встречаемости данных симптомов повышается с увеличением вводимого объема пенной формы склерозанта [98,99].

  10. Неврологические симптомы в виде преходящих нарушений зрения, головных болей, мигрени, преходящих парестезий и дисфазии встречаются чрезвычайно редко. Могут быть связаны с проведением склеротерапии любым способом, но более характерны для введения пенной формы препарата [96,100-112]. Отмечено влияние повышенного уровня эндотелина 1, поступающего в кровоток во время склеротерапии, на появление неврологических симптомов [111,112].

  11. Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт встречаются чрезвычайно редко (единичные случаи в литературе) и ассоциированы с наличием у пациента открытого овального окна. Ранний инсульт связан с воздушной эмболией системы мозговых артерий при проведении пенной склеротерапии. Поздний инсульт связан с явлениями парадоксальной тромбоэмболии и может встречаться после проведения любого хирургического вмешательства на венозной системе [87,100,102, 113-126].

  12. Тромбофлебит склерозированных вен не имеет убедительного разграничения с нормальной воспалительной реакцией, сопровождающей рассасывание подвергшейся вмешательству вены. Истинным тромбофлебитом следует считать появление воспалительной реакции в вене, которая не подвергалась склеротерапии [87,96,99].

  13. Симптоматические тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии являются исключительно редкими осложнениями склеротерапии [127,128]. Частота тромбоэмболических осложнений склеротерапии составляет менее 1% [99]. В структуре ВТЭО преобладают бессимптомные дистальные тромбозы, которые выявляются при рутинном проведении УЗАС после склеротерапии [96,101]. Однако их клиническое значение и необходимость активного лечения до конца не выяснены. Использование больших объемов склерозанта, в частности пенной формы, ассоциируется с повышенной частотой обнаружения тромбов в глубоких венах [42,129,130]. У пациентов с ВТЭО в анамнезе и/или наследственной тромбофилией применение низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах может предотвратить тромбоэмболические осложнения склеротерапии [131]. Другие факторы риска должны быть проанализированы перед склеротерапией, и решение о назначении антикоагулянтов должно быть принято согласно степени риска.

"Российские клинические рекомендации

по диагностике и лечению

хронических заболеваний вен 2018г".

prevyu_plakat_kollegiya_edited
prevyu_plakat_kollegiya_edited

press to zoom
prevyu_plakat_kollegiya_edited
prevyu_plakat_kollegiya_edited

press to zoom
1/1